國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)
（向人民法院申請(qǐng)國(guó)家賠償用）

賠償請(qǐng)求人：……（寫(xiě)明姓名或名稱(chēng)等基本情況）。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：……（寫(xiě)明名稱(chēng)、住所地）。

法定代表人：……（寫(xiě)明姓名、職務(wù)）。

×××（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱(chēng)）因……（申請(qǐng)國(guó)家賠償案由），申請(qǐng)×××（被申請(qǐng)人民法院名稱(chēng)）……（申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)木唧w要求）。

……（事實(shí)與理由，主要是認(rèn)為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù)，申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)姆�律依�?jù)等）。

此致

×××人民法院

附：……（有關(guān)法律文書(shū)及證明材料目錄）

賠償請(qǐng)求人×××（簽名或蓋章）

××××年××月××日

制作說(shuō)明

一、本申請(qǐng)書(shū)樣式供賠償請(qǐng)求人向作為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的人民法院申請(qǐng)國(guó)家賠償時(shí)使用。

二、賠償請(qǐng)求人是自然人的，寫(xiě)明其姓名、性別、有效身份證件號(hào)碼（包括身份證號(hào)、軍官證號(hào)、護(hù)照號(hào)等）、民族、職業(yè)（或工作單位和職務(wù)）、住址、送達(dá)地址、聯(lián)系電話(huà)；有別名或者曾用名，應(yīng)在姓名之后用括號(hào)標(biāo)明。賠償請(qǐng)求人是法人的，寫(xiě)明其名稱(chēng)、住所地，并寫(xiě)明法定代表人的姓名和職務(wù)、聯(lián)系電話(huà)。賠償請(qǐng)求人是依法成立的不具備法人資格的其他組織的，寫(xiě)明其名稱(chēng)和住所地，并寫(xiě)明負(fù)責(zé)人姓名和職務(wù)、聯(lián)系電話(huà)。賠償請(qǐng)求人有法定代理人，應(yīng)寫(xiě)明其姓名、性別、職業(yè)（或工作單位和職務(wù)）及住址、聯(lián)系電話(huà)。賠償請(qǐng)求人有委托代理人的，應(yīng)寫(xiě)明其姓名、性別、職業(yè)（或工作單位和職務(wù)）及住址、聯(lián)系電話(huà)。

三、用A4紙打印或書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)字跡清楚，不要使用鉛筆、圓珠筆或者紅色、純藍(lán)色墨水等易褪色不易長(zhǎng)期保存的工具材料書(shū)寫(xiě)。

四、“附：有關(guān)法律文書(shū)及證明材料目錄”根據(jù)具體情況分別列項(xiàng)標(biāo)注，附件目錄應(yīng)與提交的有關(guān)法律文書(shū)及證明材料相符。