救助申請(qǐng)人：×××，……（寫明姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住所。姓名、性別等身份事項(xiàng)以居民身份證、戶籍證明為準(zhǔn)。職業(yè)或者工作單位和職務(wù)不明確的，可以不表述。住所以戶籍所在地為準(zhǔn)；離開戶籍地且有經(jīng)常居住地的，以經(jīng)常居住地為住所。有多個(gè)申請(qǐng)人的，逐一列明）。
　　……（如有代理人，繼續(xù)寫明代理人基本情況）。
　　救助申請(qǐng)人×××以其在……（高度概括申請(qǐng)事由，如“道路交通事故糾紛審判”“刑事附帶民事判決執(zhí)行”“涉訴信訪問題處理”等）過程中面臨生活急迫困難為由，于××××年××月××日向本院提出國(guó)家司法救助申請(qǐng)。本院于××××年××月××日立案后，依法對(duì)本案進(jìn)行了審查。現(xiàn)已審查終結(jié)。
　　救助申請(qǐng)人×××稱：……（概述救助申請(qǐng)人主張的事實(shí)和理由）。故請(qǐng)求本院給予司法救助金……元。
　　經(jīng)審查查明，……（寫明法院查明的原審判、執(zhí)行、信訪案件情況）。
　　另查明，……（寫明救助申請(qǐng)人及其家庭是否存在生活困難等情況）。
　　本院認(rèn)為，……（根據(jù)查明的事實(shí)，對(duì)救助申請(qǐng)人的申請(qǐng)是否符合《最高人民法院關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范人民法院國(guó)家司法救助工作的意見》相關(guān)規(guī)定作出分析認(rèn)定）。
　　綜上，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范人民法院國(guó)家司法救助工作的意見》第十二條和《人民法院國(guó)家司法救助案件辦理程序規(guī)定（試行）》第十五條的規(guī)定，決定如下：
　　（第一種情況，認(rèn)為符合救助條件的）
　　給予救助申請(qǐng)人×××司法救助金……元。
　　（第二種情況，認(rèn)為不符合救助條件或者具有不予救助情形的）
　　對(duì)救助申請(qǐng)人×××不予司法救助。
　　本決定為發(fā)生法律效力的決定。
　　【說明】
　　1.本樣式根據(jù)《最高人民法院關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范人民法院國(guó)家司法救助工作的意見》第十二條和《人民法院國(guó)家司法救助案件辦理程序規(guī)定（試行）》第十五條制作，供人民法院作出是否給予司法救助決定用。
　　2.本決定書應(yīng)送達(dá)救助申請(qǐng)人；決定書簽發(fā)稿及送達(dá)回證應(yīng)附卷。
　　3.決定中止辦理或終結(jié)辦理的，可以參照本樣式，但文書標(biāo)題中的“國(guó)家司法救助決定書”相應(yīng)修改為“決定書”，其他內(nèi)容亦應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整。