申請人：（基本情況） 
被申請人：（基本情況） 
請求事項： 
　　（寫明要求保全的財產(chǎn)） 
事實和理由： 
　　（寫明要求保全的財物情況，包括申請人與被申請人的關(guān)系，申請人和被申請人與要求保全財物的關(guān)系及財物名稱、數(shù)量、質(zhì)量、形狀、花色、品種、所在地點及現(xiàn)狀等。申請的理由主要寫明需要保全的財物遭受侵害情況及采取財產(chǎn)保全措施的重要性及緊迫性及在判決執(zhí)行中的意義）。 
證據(jù)和證據(jù)來源： 
　　寫明能夠證明申請請求的證據(jù)的名稱、件數(shù)和證據(jù)來源。有證人的，應(yīng)寫明證人的姓名和住址。（若證據(jù)在申請人手里，應(yīng)隨同申請書一并遞交法院；若證據(jù)不在申請人手里，應(yīng)向人民法院提供證據(jù)線索） 
　此致 
　　　　 ΧΧ人民法院 
附：（證據(jù)） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　 日