原　　　告：（寫明基本情況） 
被　　　告：（寫明基本情況） 
訴 訟 請(qǐng) 求：確認(rèn)選民資格。 
事實(shí)與理由： 
　　此致 
　　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　起訴人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　年　月　日