申請人：（基本情況） 
請求事項(xiàng)： 
　　延期執(zhí)行（）Χ法民初字第ΧΧ號民事判決書 
事實(shí)與理由： 
　　（寫明原判決書的內(nèi)容、延期執(zhí)行的具體事實(shí)等） 
　　此致 
　　　　　　　　　　ΧΧ　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日