（）ХХ字第ХХ號(hào) 
　　申請(qǐng)人ХХХХ（單位全稱(chēng)）因ХХХХ（申請(qǐng)保全證據(jù)的原因及用途），向我處申請(qǐng)對(duì)ХХХХ（保全標(biāo)的名稱(chēng)）進(jìn)行保全證據(jù) 
　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)公證暫行條例》的規(guī)定，本公證員與公員ХХХ于ХХ年Х月Х日在ХХ（地點(diǎn)）與鑒定勘驗(yàn)）ХХХ（性別、工作單位、職位、職稱(chēng)），對(duì)保全標(biāo)的進(jìn)行了ХХ、ХХ（鑒定、勘驗(yàn)、拍照），制作了鑒定（勘驗(yàn)）文件ХХ份，照片ХХ張，見(jiàn)證人ХХ（性別、年齡、身份證號(hào)碼、住址）在場(chǎng)見(jiàn)證。 
　　茲證明，與本證書(shū)相粘連的《ХХХХ》、《ХХХХ》（文件名稱(chēng)）為公證員、鑒定（勘驗(yàn)）人現(xiàn)場(chǎng)鑒定（勘驗(yàn)）所作，公證人員、鑒定（勘驗(yàn)）人、見(jiàn)證人的簽名屬實(shí)；保存于ХХХХ（具體地點(diǎn)）的照片ХХ張為公證人員、鑒定（勘驗(yàn)）人現(xiàn)場(chǎng)鑒定（勘驗(yàn)）所拍攝，與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況相符。 

　　　　　                        　中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市（縣）公證處 
　　　　　　                                  公證員（簽名） 
　　　　　　                                  ХХХХ年ХХ月ХХ日 
注：此格式適用于現(xiàn)場(chǎng)保全證據(jù)。