原告人：（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、家庭住址、　　　　聯系方式） 
被告人：（同上） 
案由：（罪名、賠償） 
訴訟請求： 
　　1、依法追究被告人ΧΧ的刑事責任 
　　2、請求被告人賠償損失費ΧΧ元。 
事實和理由： 
　　·····（寫明整個案件的起因、經過、造成的后果等，并根據法律和法規(guī)，列出追究被告人的刑事責任和要求賠償的依據。） 
　　　　　　 
證據和證據來源，證人姓名和住址： 
　　　此致 
　　　　　　　　 ΧΧ人民法院 
　 附：本訴狀副本　　 份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　附帶民事訴訟原告人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日