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┃  申  │  名    稱  │            │  被  │  名    稱  │          ┃     
┃  訴  ├──────┼──────┤  訴  ├──────┼─────┨
┃  方  │  地    址  │            │  方  │  地    址  │          ┃      
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┃  代  │  姓    名  │            │  代  │  姓    名  │          ┃      
┃  表  ├──────┼──────┤  表  ├──────┼─────┨
┃  人  │  職    務(wù)  │            │  人  │  職    務(wù)  │          ┃      
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┃  合同名稱、編號(hào)    │            │      簽訂日期      │          ┃      
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┃  鑒  證  編  號(hào)    │            │      鑒證機(jī)關(guān)      │          ┃      
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┃    是否經(jīng)過(guò)調(diào)解    │                                              ┃ 
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┃糾紛的原因及其經(jīng)過(guò)：                                                ┃       
┃                                                                    ┃ 
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┃申訴的理由和要求：                                                  ┃
┃                                                                    ┃
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┃證據(jù)、證人姓名和住址：                      原訴方：    （蓋章）    ┃
┃                                                                    ┃       
┃                                                年    月    日      ┃
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┃仲裁機(jī)關(guān)│                        │仲裁機(jī)關(guān)│                      ┃
┃收到申請(qǐng)│                        │對(duì)受理此│          （蓋章）    ┃
┃時(shí)間、收│                        │案的意見(jiàn)│                      ┃   
┃到人    │                        │        │      年    月    日  ┃
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　　頒布單位：國(guó)家工商管理局
　　頒布日期：１９８６