法院訴訟文書樣式７９ 
　　　　　　　　　　　　　　××××人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　 民事裁定書 
　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×民督字第××號(hào) 
　　 
　　申請(qǐng)人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　被申請(qǐng)人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　本院受理申請(qǐng)人×××的支付令申請(qǐng)后，于××××年××月××日發(fā)出（× 
×××）×民督字第××號(hào)支付令，限令被申請(qǐng)人×××在收到支付令之日起十五 
日內(nèi)清償債務(wù)，或者向本院提出書面異議。被申請(qǐng)人×××已在規(guī)定期間提出書面 
異議。本院依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百九十二條的規(guī)定，裁定如下： 
　　終結(jié)本案的督促程序。 
　　本院××××年××月××日（××××）×民督字第××號(hào)支付令自行失效， 
申請(qǐng)人可以依法起訴。 
　　本案受理費(fèi)××元，由申請(qǐng)人×××承擔(dān)。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　××× 
　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 
　　本件與原本核對(duì)無(wú)異 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員　×××