法院訴訟文書樣式５９ 
　　　　　　　　　　　　　　××××人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　 民事調(diào)解書 
　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×民終字第××號 
　　上訴人（原審××）……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　被上訴人（原審××）……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　（當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與二審維持原判或者改 
判用的民事判決書樣式相同。） 
　　案由：…… 
　　上訴人×××不服××××人民法院（××××）×民初字第××號民事判決， 
向本院提起上訴，請求……（寫明上訴請求）。 
　　……（寫明案件的事實）。 
　　本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議： 
　　……（寫明協(xié)議內(nèi)容）。 
　　……（寫明訴訟費用的負擔）。 
　　上述協(xié)議，符合有關法律規(guī)定，本院予以確認。 
　　本調(diào)解書經(jīng)雙方當事人簽收后，即具有法律效力。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判長　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 
　　本件與原本核對無異 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員　×××