法院訴訟文書樣式７７ 
　　　　　　　　　　　　　　××××人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　 民事調(diào)解書 
　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×民再字第××號 
　　原審原告（或原審上訴人）……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　原審被告（或原審被上訴人）……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　原審第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　（當(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫法，與本院決定再審的案件 
用的民事判決書樣式相同。） 
　　案由：…… 
　　……（寫明原審當(dāng)事人的姓名或名稱和案由）一案，本院（或××××人民法 
院）于××××年××月××日作出（××××）×民×字第××號民事判決（或 
調(diào)解協(xié)議），已經(jīng)發(fā)生法律效力。××××年××月××日本院作出裁定，決定本 
案由本院提起再審（或進(jìn)行提審）。（或“××××年××月××日××××人民 
法院指令本院對本案進(jìn)行再審。”） 
　　……（簡要寫明當(dāng)事人的請求和案件的事實(shí)）。 
　　本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議： 
　　……（寫明協(xié)議的內(nèi)容）。 
　　……（寫明除免交的案件受理費(fèi)外的其他訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。沒有的，此項(xiàng)不寫） 
。 
　　上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。 
　　本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判長　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 
　　本件與原本核對無異 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員　×××