（）ХХ字第ХХ號(hào) 

　　根據(jù)ХХ省ХХ市戶籍管理機(jī)關(guān)檔案記載（或ХХ單位公務(wù)人員檔案記載），茲證明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХХХ）至ХХ年Х月Х日，在中國(guó)居住期間未曾受過(guò)刑事處分。 

　　　　中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日