附件5

解除收養(yǎng)登記申請書

年   月   日

解除收養(yǎng)登記申請

事由：

本人申請內(nèi)容完全真實，如有虛假，愿承擔法律責任。

申請人簽名                  申請人簽名           

        年     月    日             年     月    日

收養(yǎng)人情況

姓    名 （男）             （女）
出生日期  
身份證件號  
國    籍  
民    族  
職    業(yè)  
文化程度  
工作單位  
健康狀況  
婚姻狀況  
住    址  
收養(yǎng)人對解除收養(yǎng)登記的意見   簽名： 簽名：
                        貼收養(yǎng)人照片
送養(yǎng)人情況（1）

社會福利機構(gòu)名稱 
單位地址 
聯(lián)系電話 
法定代表人姓名 
經(jīng)辦人姓名                            （男/女）
經(jīng)辦人身份證件號 
經(jīng)辦人職務 
送養(yǎng)機構(gòu)的意見 （填寫是否同意解除收養(yǎng)的意見和同意委托本機構(gòu)經(jīng)辦人辦理送養(yǎng)的意見）送養(yǎng)機構(gòu)公章 送養(yǎng)機構(gòu)法定代表人簽名：
社會福利機構(gòu)業(yè)務主管機關領導簽名、蓋章                     年     月    日

貼法定代表人身份證件復印件            貼經(jīng)辦人照片

送養(yǎng)人情況（2）
姓    名 （男）                （女）
出生日期  
身份證件號  
國    籍  
民    族  
職    業(yè)  
文化程度  
工作單位  
健康狀況  
婚姻狀況  
住    址  
送養(yǎng)人與被收養(yǎng)人關系  
送養(yǎng)人的意見 （填寫是否同意解除收養(yǎng)的意見）送養(yǎng)人簽名         送養(yǎng)人簽名

貼送養(yǎng)人照片
被收養(yǎng)人情況（1）

姓    名 （男/女）
出生日期 
身份證件號 
國    籍 
民    族 
職    業(yè) 
文化程度 
工作單位 
健康狀況 
婚姻狀況 
住    址 
身份類別 （填寫：“孤兒”、“社會福利機構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“非社會福利機構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“生父母有特殊困難無力撫養(yǎng)的子女”、“繼子女”。收養(yǎng)三代以內(nèi)同輩旁系血親的子女，應寫明具體親屬關系。）
被收養(yǎng)人情況（2）

被收養(yǎng)人照片 
年滿10周歲被收養(yǎng)人對解除收養(yǎng)登記的意見 簽名
未滿10周歲被收養(yǎng)人按手（足）印 
解除收養(yǎng)登記協(xié)議書

協(xié)議人自愿解除收養(yǎng)登記的意思表示：

協(xié)議事項：

收養(yǎng)人完全同意本協(xié)議的各項內(nèi)容。

收養(yǎng)人簽名                   

被收養(yǎng)人完全同意本協(xié)議的各項內(nèi)容。
                  
年滿10周歲的被收養(yǎng)人簽名                  

送養(yǎng)人完全同意本協(xié)議的各項內(nèi)容。

                   送養(yǎng)人簽名                  

注：1.被收養(yǎng)人年滿18周歲的，協(xié)議人為收養(yǎng)人和被收養(yǎng)人。
2.被收養(yǎng)人年滿10周歲、未滿18周歲的，協(xié)議人為收養(yǎng)人、被收養(yǎng)人和送養(yǎng)人。
  3.被收養(yǎng)人未滿10周歲的，協(xié)議人為收養(yǎng)人和送養(yǎng)人。

解除收養(yǎng)登記詢問筆錄

詢問時間：              詢問地點：             
詢問人：                被詢問人：             
記錄人：              
詢問內(nèi)容：