中華人民共和國____海事法院海事事故調(diào)查表

（審理船舶碰撞案件用）

（封面）

　　原（被）告_____________（簽名或蓋章）

　　填表人姓名_________職務(wù)____________

　　填表時間___________________________

　　（注：調(diào)查表封面內(nèi)容占一頁）

海事事故發(fā)生情況和經(jīng)過

（注：以上內(nèi)容為另頁）

填表須知

　　１、此表應(yīng)在起訴或答辯時由發(fā)生海事事故的當(dāng)事船舶船長或值班駕駛?cè)藛T或其他有關(guān)人員按各船的實際情況及設(shè)備如實逐項填寫，如有偽造將依法承擔(dān)責(zé)任。

　　２、須用鋼筆或毛筆并使用中國的語言和文字（如系外文填寫，須譯成中文），填寫字跡要工整，意思表示要明確，凡涂改處須加蓋印章或按指印。

　　３、當(dāng)事人應(yīng)根據(jù)所填寫的內(nèi)容，在開庭審理前提供相應(yīng)的證據(jù)材料，凡系外文版本的材料，應(yīng)附中文譯本。附當(dāng)事船舶應(yīng)提供的書面的證據(jù)：

　　（１） 當(dāng)事船舶所有權(quán)的所有權(quán)證書和國籍證書；

　　（２）當(dāng)事船舶的船舶檢驗證書和適航證書；

　　（３） 當(dāng)事船舶的航行簽證簿和營運(yùn)許可證或類似的文件。

　　（４）當(dāng)事船舶在航行中的航行日志、甲板、輪機(jī)、車鐘、電臺、雷達(dá)等原始記錄簿或類似文件；

　　（５）當(dāng)事船舶羅經(jīng)差表和碰撞時所使用的原始海圖及自動航向記錄；

　　（６）當(dāng)事船舶的船長、值班駕駛員、輪機(jī)員的適任證書、船員人數(shù)、名單、地址及相應(yīng)的職務(wù)證書；

　　（７）發(fā)生海事水域的氣象、水文情況證明材料；

　　（８）當(dāng)事船舶的海事報告或海事聲明；

　　（９）當(dāng)事船舶的海損檢驗報告；

　  （１０）當(dāng)事船舶發(fā)生海事時在場證人的證言；

　　（１１）其他與本案有關(guān)的證據(jù)材料。

　　上述證據(jù)各船按實際情況的設(shè)備提供。

　　　　　 （注：“填表須知”內(nèi)容另占一頁）

附：

　　一、本調(diào)查表樣式系根據(jù)《中華人民共和國海事訴訟特別程序法》第八十二條的規(guī)定制訂的，由當(dāng)事人填寫并提供，供各海事法院在審理船舶碰撞案件時使用。

　　二、此調(diào)查表在作為證據(jù)時，僅作為當(dāng)事人的陳述使用。