公（ ）調(diào)字[ ]第 號
甲方當事人：___________________________
代理人：_______________________________
乙方當事人：___________________________
代理人 ：______________________________
基本事實：_____________________________________________________________________
依據(jù)《中華人民共和國治安管理處罰法》第九條規(guī)定“…經(jīng)公安機關調(diào)解，當事人達成協(xié)議的，不予處罰。經(jīng)調(diào)解未達成協(xié)議或者達成協(xié)議后不履行的，公安機關應當依照本法的規(guī)定對違反治安管理行為人給予處罰，并告知當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟”，現(xiàn)經(jīng)公安機關調(diào)解，雙方自愿達成如下協(xié)議：________________________________
履行方式及期限 __________________________
甲方當事人 ______________________________ 代理人 _______________________
乙方當事人 ______________________________ 代理人 _______________________
調(diào)解人 __________________________________ 單位 _________________________
（公章）
______年____月____日
一式三份，由當事人雙方及公安機關各執(zhí)一份
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（此處印制公安機關名稱） 不予處理決定書 公（）行不字［］第 號
控告人________________________________________________________________ 現(xiàn)住址________________________________________________________________ 工作單位______________________________________________________________ 報稱案由______________________________________________________________ 不予處理理由__________________________________________________________ 承辦人________________________________________________________________ 批準人________________________________________________________________ 填發(fā)人________________________________________________________________ 填發(fā)日期_______________________________________________________________
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存根 |
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（此處印制公安機關名稱） 不予處理決定書 公（）行不字［］第 號
________： 對你于________年________月________日報稱的________________（此處填案由）一案，我們經(jīng)審查認為，________________________________（此處填不予處理的理由）________________________________________________________，根據(jù)《公安機關辦理行政案件程序規(guī)定》第四十三條規(guī)定，決定不予處理。
（辦案單位印章） 年 月 日 |
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此聯(lián)交報案人 |
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（此處印制公安機關名稱） 不予處理決定書 公（）行不字［］第 號
控告人________________________________________________________________ 現(xiàn)住址________________________________________________________________ 工作單位______________________________________________________________ 報稱案由______________________________________________________________ 不予處理理由__________________________________________________________ 承辦人________________________________________________________________ 批準人________________________________________________________________ 填發(fā)人________________________________________________________________ 填發(fā)日期_______________________________________________________________
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存根 |
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（此處印制公安機關名稱） 不予處理決定書 公（）行不字［］第 號
________： 對你于________年________月________日報稱的________________（此處填案由）一案，我們經(jīng)審查認為，________________________________（此處填不予處理的理由）________________________________________________________，根據(jù)《公安機關辦理行政案件程序規(guī)定》第四十三條規(guī)定，決定不予處理。
（辦案單位印章） 年 月 日 |
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此聯(lián)交報案人 |
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