公( 　　)取字[　　]第　　號

      違法行為人___________   性別___________  出生日期 ______________________
      　
      國籍/地區(qū)___________    證件名稱及號碼_________________________________

      于　___________年________月________日持_______________________________________________ 簽證入境。
   
      因_______________________________________________________，根據(jù)《中華人民共和國外國人入境出境管理法》第十六條規(guī)定，決定取消其境內(nèi)居留資格，限于______年______月______日前離境。

（公安機(jī)關(guān)印章）  
____年____月____日

     違法行為人（簽名）：____
　   ______年______月______日

    一式兩份，一份交違法行為人，一份附卷。