公(  )行沒(méi)字[  ]第   號(hào)

     因__________________ ，根據(jù)《 中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》第一百一十條的規(guī)定，決定沒(méi)收保證金交納人 _______于______年_____月______日交來(lái)的保證金 _______________元（大寫_________）。

    如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 _________________申請(qǐng)行政復(fù)議或者在三個(gè)月內(nèi)依法向 _____________人民法院提起行政訴訟。    
　　　　　　　　　　　　　　                                                     

_____年_____月_____日
（公安機(jī)關(guān)印章）     

保證金交納人（簽名）：_______
________年_______月________日
一式兩份， 一份交保證金交納人，一份附卷