檢　　　 通立[　　]　　 號(hào)

一、發(fā)往單位。
二、寫(xiě)明發(fā)出《說(shuō)明不立案理由通知書(shū)》的時(shí)間與文號(hào)，偵查機(jī)關(guān)回復(fù)的時(shí)間與文書(shū)的文號(hào)。
三、寫(xiě)明偵查機(jī)關(guān)關(guān)于不立案理由不能成立的原因和應(yīng)當(dāng)立案的事實(shí)根據(jù)和法律根據(jù)。
四、寫(xiě)明通知偵查機(jī)關(guān)立案的法律依據(jù)（刑事訴訟法第八十七條）和要求（于一定期限內(nèi)立案并將立案決定書(shū)副本送達(dá)我院）。

年　 月　 日

　　（院印）