檢　　 委勘[　　]　　號(hào)

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　　本院偵查的_______________________一案，需對(duì)_____________________進(jìn)行勘檢，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百零一條的規(guī)定，現(xiàn)委托__________按下列要求進(jìn)行勘檢，請(qǐng)將結(jié)論送交我院。勘檢要求：________________________________________________________________________________。

年　 月　 日

　　（院印）