檢　　駁申[　　]　　號(hào)

　　__________：

　　本院辦理________________________一案時(shí)，你提出因___________________________________________，要求____________________________________________________________________。本院經(jīng)審查認(rèn)為_(kāi)_______________________________________________________________________，決定駁回申請(qǐng)。（如不服本決定，可以在______日內(nèi)向本院申請(qǐng)復(fù)議一次。）

年　　月　　日

　　（檢察長(zhǎng)印或院印）