申請(qǐng)人：___________________________

    請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________________________________________________________________________

    事實(shí)和理由：_______________________________________________________________________________

    　　此致
　　________人民法院

申請(qǐng)人：_____________
_____年_____月_____日

　　附：相關(guān)證據(jù)材料。