＿＿＿＿監(jiān)獄（勞改隊(duì)）：
　　罪犯本人的基本情況和案由情況：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　罪犯本人自入監(jiān)（或上次減刑）以來悔改表現(xiàn)或立功表現(xiàn)：　　　　　　 　　
　　申請(qǐng)減刑或假釋的理由和法律依據(jù)：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　正式提出減刑或假釋申請(qǐng)。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　敬請(qǐng)　　　　
　　
　　審核　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　申請(qǐng)人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日