罪犯暫予監(jiān)外執(zhí)行期間不計入執(zhí)行刑期審批表

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　　┃姓　　　┃　　　　　　　　┃性　┃　　　　┃民　┃　　　　　　　┃出生　┃　　年　月　日　┃
　　┃名　　　┃　　　　　　　　┃別　┃　　　　┃族　┃　　　　　　　┃日期　┃　　　　　　　　┃
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　　┃罪　　　┃　　　　　　　　┃刑　┃　　　　　　　　　┃刑期　　　┃　　自　　年　月　日　　┃
　　┃名　　　┃　　　　　　　　┃期　┃　　　　　　　　　┃起止　　　┃　　至　　年　月　日　　┃
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　　┃剝奪政治　　　　　┃　┃暫予監(jiān)外執(zhí)　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　權(quán)利　　　　　　┃　┃　行居住地　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃保證　　┃姓名　　┃　　　　　　┃住址　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃人　　　┃工作單位　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　與罪犯　┃　　　　　　　　　　　　┃
　　┃情況　　┃　及職務　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　的關(guān)系　┃　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　┃　暫予　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　┃　監(jiān)外　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　暫予　┃　執(zhí)行　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　監(jiān)外　┃　情形　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　執(zhí)行　┃　批準　┃　　　　　　┃　批準　┃　　自　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　審批　┃　時間　┃　　　　　　┃　期限　┃　　至　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　情況　┃　　　　┃　　　　　　┃　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　┃批準　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　┃延長　　┃　　自　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　┃時間　　┃　　至　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃不計　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃入執(zhí)　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃行刑　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃期事　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃由及　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃期限　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃監(jiān)獄　　┃　　(簽章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意見　　┃　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃省監(jiān)　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃獄管　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃理局　　┃　　(簽章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意見　　┃　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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