（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

行政復(fù)議申請(qǐng)筆錄



申請(qǐng)人:（姓名） 性別: 出生年月:

住 所: （聯(lián)系地址）

郵政編碼: 聯(lián)系電話:

委托代理人:（姓名） 聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:（名稱）

行政復(fù)議請(qǐng)求: （申請(qǐng)人的口述內(nèi)容）

。

事實(shí)與理由: （申請(qǐng)人的口述內(nèi)容）







以上記錄經(jīng)本人核對(duì)，與口述一致。



　　　　　　　　　　　　申請(qǐng)人：（簽名、捺指印或者蓋章）

　　　　　　　　　　　　代理人：（簽名或者蓋章）

　　　　　　　　　　　　　 年 月 日

記錄人：（簽名或者蓋章）