當(dāng)

事

人

個(gè)人

姓名

性別

出生年月

住址

聯(lián)系電話

單位

名稱

法定代表人

地址

聯(lián)系電話

案件名稱

立案時(shí)間

案

件

調(diào)

查

經(jīng)

過(guò)

調(diào)查

結(jié)論

及處

理意

見(jiàn)

核

審

意

見(jiàn)

（注：需給予行政處罰時(shí)，才由核審機(jī)構(gòu)核審）

核審機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：

年    月    日

審

批

意

見(jiàn)

負(fù)責(zé)人簽名：

年    月    日