當(dāng)

事

人

個(gè)人

姓名

電話

性別

年齡

身份證號(hào)

住址

單位

名稱

法定代表人（負(fù)責(zé)人）

地址

電話

違法事實(shí)

處罰依據(jù)及

內(nèi)容

告知事項(xiàng)

1.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)對(duì)違法行為立即或在       日內(nèi)予以糾正；

2.當(dāng)事人必須在收到處罰決定書之日起15日內(nèi)持本決定書到　　  　　

　　　　　　　　　　繳納罰款。逾期不繳納的，每日按罰款數(shù)額的3％加處罰款；

3.對(duì)本處罰決定不服的，可以在收到本處罰決定書之日起60日內(nèi)向

   　　　　　　　　　人民政府或 　　　　　　  　　　　申請(qǐng)行政復(fù)議；或者三個(gè)月內(nèi)向  　　　　　　　　  人民法院提起行政訴訟。

執(zhí)法人員基本情況

姓    名

執(zhí)法機(jī)關(guān)

（印章）

 年   月  日

執(zhí)法證件號(hào)

當(dāng)事人簽收

是否當(dāng)場(chǎng)執(zhí)行