當(dāng) 事 人：
抽樣時(shí)間：
抽樣地點(diǎn)：
因你（單位）涉嫌 ，本機(jī)關(guān)依法對(duì)你（單位）下列物品抽樣取證。
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物品名稱 |
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商 標(biāo) |
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生產(chǎn)單位 |
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許 可 號(hào) |
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生產(chǎn)日期（批號(hào)） |
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樣品規(guī)格 |
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抽樣數(shù)量 |
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樣本基數(shù) |
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執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號(hào)：
執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章）
年 月 日
當(dāng)事人簽名或蓋章： （見證人簽名或蓋章： ）
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