查封、扣押決定書

                                            文號(hào)

當(dāng)事人：

地址：

經(jīng)查，你（單位）                                              行為涉嫌違反                                                                      的規(guī)定，根據(jù)                                                                的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）涉案物品予以扣押，詳見物品清單；對(duì)你（單位）下列場(chǎng)所、設(shè)施予以查封：

本機(jī)關(guān)將于30日（不包括檢測(cè)、檢驗(yàn)、檢疫或者技術(shù)鑒定期限）內(nèi)對(duì)上述被查封扣押的場(chǎng)所、設(shè)施或財(cái)物作出處理決定。

如不服本決定，可在收到本決定書之日起60日內(nèi)向　　　　　　　　　　   

或　　　           人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，也可在3個(gè)月內(nèi)向              

                   人民法院起訴。

當(dāng)事人簽收：                            衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

　　　　  年    月    日                     年    月    日

備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。