證據(jù)先行登記保存處理決定書

                           　　　　　　　文號(hào)

                    ：

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定，對(duì)本機(jī)關(guān)   

　　年　　月　　日作出的　　　　　　　　　　　號(hào)《證據(jù)先行登記保存決定書》載明的作為證據(jù)保存的物品，作出以下處理決定：

當(dāng)事人簽收：                          衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年   月   日                  年    月    日

備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)交當(dāng)事人，第二聯(lián)留存執(zhí)法案卷。