送 達(dá) 回 執(zhí)

行政機(jī)關(guān)：（蓋章）

受送達(dá)人（單位）：

送達(dá)文件名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　        文號(hào)：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        文號(hào)：

送達(dá)方式：

送達(dá)地點(diǎn)：

送達(dá)人簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　送達(dá)時(shí)間：　　　年　　　月　　　日

收件人簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　收件時(shí)間：　　　年　　　月　　　日

留置送達(dá)：受送達(dá)人拒絕接受送達(dá)文件，代收人不愿意在送達(dá)文書上簽名／蓋章，送達(dá)人員將送達(dá)文書留置在　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

　　　見證人簽名：　　　　　　　　　　　

郵寄送達(dá)：送達(dá)文書已用掛號(hào)信發(fā)出，掛號(hào)信回證日期為　　　　年　　　　月　　　　日，

回證號(hào)碼為　　　　　　　　　　　　　　。

備注（或掛號(hào)信回證粘貼處）：