行政復(fù)議授權(quán)委托書

委托人：(姓名)       性別    出生年月         身份證號

碼               住所   （聯(lián)系地址）    郵政編碼               

聯(lián)系電話         

委托單位：（名稱）      住所  （聯(lián)系地址）   郵政編碼        

聯(lián)系電話        

法定代表人或主要負(fù)責(zé)人(姓名）       職務(wù)       

代理人：(姓名)   性別   出生年月        身份證號碼                  

工作單位            住所 （聯(lián)系地址）郵政編碼         聯(lián)系電話          

我（們/單位）不服 （被申請人）（具體行政行為）                       ，向國家食品藥品監(jiān)督管理局提出行政復(fù)議申請，現(xiàn)委托    （代理人姓名）  在我（們/單位）與 （被申請人全稱）      一案中，作為我（們/單位）參加行政復(fù)議的代理人。

委托期限為：                                                     

代理權(quán)限如下：                                                      

               委托人 （簽字或者蓋章）：

（委托單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽字或者蓋章）：

               代理人（簽字或者蓋章）：

年  月  日

（委托單位公章）        

填寫說明：

1.一般授權(quán)委托書只授予代理人代為進(jìn)行行政復(fù)議程序的權(quán)利，而無權(quán)處分實(shí)體權(quán)利，在委托書上只需寫明“一般委托”即可。特別授權(quán)代理，還授予代理人一定的處分實(shí)體權(quán)利的權(quán)利，如撤回、變更行政復(fù)議請求、進(jìn)行和解、調(diào)解，提出、放棄、變更行政賠償請求等。特別授權(quán)要對所授予的實(shí)體權(quán)利作出列舉性的明確規(guī)定，否則視為一般委托。
    2.授權(quán)委托書須由委托人、代理人雙方簽名或者蓋章。

    3.以律師身份代理的，需同時提交所在律師事務(wù)所相關(guān)證明材料。