法律援助文書格式四
法律援助申請人經(jīng)濟(jì)狀況證明表
申請人： 工作單位：
住所地（經(jīng)常居住地）：
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申請人及共同生活的家庭成員月收入狀況 |
姓名 |
關(guān)系 |
工資性 收入（元） |
生產(chǎn)經(jīng)營性 收入（元） |
其他 收入（元） |
合計(jì)（元） |
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本人 |
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總計(jì) |
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家庭人均收入（元） |
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資產(chǎn) 狀況 |
房產(chǎn)：□無 □有 套， 平方米 | |||||
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汽車（經(jīng)營性運(yùn)輸工具除外)：□無 □有 | ||||||
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現(xiàn)金、存款、有價(jià)證券等資產(chǎn)： 元 | ||||||
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重大 支出 |
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本人承諾以上內(nèi)容真實(shí)無誤，如有不實(shí)，將承擔(dān)相應(yīng)法律后果。
申請人或者 出證單位（公章）
法定代理人（簽字）： 聯(lián)系電話：
年 月 日 年 月 日
注：1.出證單位是指法律援助地方性法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的有權(quán)出具經(jīng)濟(jì)困難證明的機(jī)關(guān)、單位。無相關(guān)規(guī)定的，申請人住所地或者經(jīng)常居住地的村民委員會、居民委員會或者所在單位為出證單位。
2.申請事項(xiàng)的對方當(dāng)事人是與申請人共同生活的家庭成員的，申請人僅填報(bào)個人情況。
3.重大支出是指自提出申請之日前12個月內(nèi)的家庭或者個人重大支出。
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