受送達(dá)人名稱

（公民姓名或法人、其他組織名稱）

電話

受送達(dá)人地址

（公民住所或法人、其他組織地址）

送達(dá)文書

名稱及文號(hào)

送達(dá)地點(diǎn)

送達(dá)日期

年    月    日    時(shí)    分

送達(dá)方式

□直接送達(dá)。

□郵寄送達(dá)，回執(zhí)號(hào)碼                                   。

□傳真（電子郵件）送達(dá)。

□委托送達(dá)，受托部門                                   。

□代收送達(dá)，代收人與當(dāng)事人關(guān)系                         。

□置留送達(dá)，受送達(dá)人拒絕接受上述文書，代收人或見(jiàn)證人不愿意在回證上簽名，執(zhí)法人員將上述文書留置在               。

受送達(dá)人意見(jiàn)

（指是否要求陳述、申辯、回避、聽證、復(fù)議、訴訟等）

受送達(dá)人

拒收理由

受送達(dá)人或

代收人簽名

送達(dá)人簽名

備    注

（可在此處粘貼郵寄送達(dá)回執(zhí)）