案    由

案件來(lái)源

辦理部門

當(dāng)

事

人

單位

名稱

法定代表人或負(fù)責(zé)人

地址

電話

個(gè)人

姓名

性別

電話

地址

證件名稱及號(hào)碼

案情概要

（主要涉嫌違法事實(shí)、性質(zhì)、立案依據(jù)等）

承辦人意見(jiàn)

                    承辦人：             年   月   日

承辦部門

意見(jiàn)

                    負(fù)責(zé)人：             年   月   日

法制部門

意見(jiàn)

 負(fù)責(zé)人：             年   月   日

承辦機(jī)構(gòu)

意見(jiàn)

    負(fù)責(zé)人：             年   月   日

行政處罰實(shí)施機(jī)關(guān)意見(jiàn)

                    負(fù)責(zé)人:              年   月   日

備  注