國家中醫(yī)藥管理局

國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)三級中醫(yī)�？漆t(yī)院分等標準和評審核心指標的通知

國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2012]29號


各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：
為進一步促進中醫(yī)�？漆t(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，做好中醫(yī)�？漆t(yī)院評審工作，我局組織制定了《三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院分等標準和評審核心指標（2012年版）》、《三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院分等標準和評審核心指標（2012年版）》和《三級中醫(yī)專科醫(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院）分等標準和評審核心指標（2012年版）》�，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。
聯(lián) 系 人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司綜合處 田 軍 王 瑾
電 話：010—59957686
傳 真：010—59957694
電子郵箱：yzszhc＠126.com

附件：1.《三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院分等標準和評審核心指標（2012年版）》
2.《三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院分等標準和評審核心指標（2012年版）》
3.《三級中醫(yī)�？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院） 分等標準和評審核心指標（2012年版）》




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附件2.doc f86f2abf4c658e675c50fab11af30732.doc (34.00 KB)

附件3.doc 99c126751150538615c6462547c9b149.doc (35.00 KB)

二○一二年八月一日





附件1

三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院分等標準和評審核心指標（2012年版）

一、三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院分等標準
根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》，三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審結論分為：甲等、乙等和不合格�！度�級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務功能”650分，第二部分“綜合服務功能”350分。三級甲等中醫(yī)骨傷醫(yī)院、三級乙等中醫(yī)骨傷醫(yī)院和不合格中醫(yī)骨傷醫(yī)院劃分標準如下：
（一）三級甲等中醫(yī)骨傷醫(yī)院應滿足以下條件：
1．總分≥900分；
2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；
3．第二部分得分≥300分；
4．核心指標全部符合要求。
（二）三級乙等中醫(yī)骨傷醫(yī)院應滿足以下條件：
1．總分≥750分；
2．第二部分得分≥245分；
3．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥8。
（三）有以下情形之一的，評審結論即定為不合格：
1．總分＜750分；
2．第二部分得分＜245分；
3．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜10或綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜8。
二、《三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準（2012年版）》核心指標
《標準》及細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標，列為核心指標，具備否決作用。核心指標及要求如下：
（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標
核心指標一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。
核心指標二：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但比上年度增長超過了5個百分點。
核心指標三：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。
核心指標四：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少2個常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的4個病種中,符合要求的、完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥3個。
核心指標五：非藥物中醫(yī)技術治療人次數(shù)占門診總人次數(shù)的比例≥10%。
核心指標六：中藥處方（飲片、中成藥、院內制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例應超過60%。中藥飲片和醫(yī)療機構中藥制劑處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過40%；或比例在10%以下，但較上年度增長超過了7個百分點；或比例在10%-25%，但較上年度增長超過了5個百分點；或比例在25%-40%，但較上年度增長超過了3個百分點。
核心指標七：住院患者非手術治療的比例應超過30%；或比例在10%以下，但較上年度增長超過了5個百分點；或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了3個百分點；或比例在20%-30%，但較上年度增長超過了2個百分點。
核心指標八：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少2個本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個重點專科4個病種中，符合要求的、完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥3個。
核心指標九：重點�？圃\療方案在臨床中得到應用。所抽查的2個重點�？频�4份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥3份。
核心指標十：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。
核心指標十一：科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)符合要求，所抽查的3個科室，每個科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)≥2項。
核心指標十二：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。評審該項指標得分≥17分。

（二）綜合服務功能部分核心指標
核心指標一：醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張。
核心指標二：加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。
核心指標三：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
核心指標四：建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。
核心指標五：制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
核心指標六：藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。
核心指標七：醫(yī)院有優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。
核心指標八：在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。
核心指標九：由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。
核心指標十：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。




附件2

三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院分等標準和評審核心指標（2012年版）

一、三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院分等標準
根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》，三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審結論分為：甲等、乙等和不合格�！度�級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務功能”650分，第二部分“綜合服務功能”350分。三級甲等中醫(yī)肛腸醫(yī)院、三級乙等中醫(yī)肛腸醫(yī)院和不合格中醫(yī)肛腸醫(yī)院劃分標準如下：
（一）三級甲等中醫(yī)肛腸醫(yī)院應滿足以下條件：
1．總分≥900分；
2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；
3．第二部分得分≥300分；
4．核心指標全部符合要求。
（二）三級乙等中醫(yī)肛腸醫(yī)院應滿足以下條件：
1．總分≥750分；
2．第二部分得分≥245分；
3．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥8；綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥7。
（三）有以下情形之一的，評審結論即定為不合格：
1．總分＜750分；
2．第二部分得分＜245分；
3．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜8或綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜7。
二、《三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審標準（2012年版）》核心指標
《標準》及細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標，列為核心指標，具備否決作用。核心指標及要求如下：
（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標
核心指標一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。
核心指標二：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但比上年度增長超過了5個百分點。
核心指標三：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。
核心指標四：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少2個常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的4個病種中,符合要求的、完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥3個。
核心指標五：中藥處方（飲片、中成藥、院內制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例應超過60%。中藥飲片和醫(yī)療機構中藥制劑處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過40%；或比例在10%以下，但較上年度增長超過了7個百分點；或比例在10%-25%，但較上年度增長超過了5個百分點；或比例在25%-40%，但較上年度增長超過了3個百分點。
核心指標六：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少2個本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個重點�？�4個病種中，符合要求的、完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥3個。
核心指標七：重點專科診療方案在臨床中得到應用。所抽查的2個重點專科的4份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥3份。
核心指標八：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。
核心指標九：科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)符合要求，所抽查的3個科室，每個科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)≥2項。
核心指標十：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。評審該項指標得分≥17分。

（二）綜合服務功能部分核心指標
核心指標一：加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。
核心指標二：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
核心指標三：建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。
核心指標四：制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
核心指標五：藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。
核心指標六：醫(yī)院有優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。
核心指標七：在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。
核心指標八：由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。
核心指標九：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。

附件3

三級中醫(yī)�？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院）分等標準和評審核心指標（2012年版）

一、三級中醫(yī)專科醫(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院,下同）分等標準
根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》，三級中醫(yī)專科醫(yī)院評審結論分為：甲等、乙等和不合格。《三級中醫(yī)�？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院）通用評審標準實施細則（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務功能”700分，第二部分“綜合服務功能”300分。三級甲等中醫(yī)專科醫(yī)院、三級乙等中醫(yī)專科醫(yī)院和不合格中醫(yī)�？漆t(yī)院劃分標準如下：
（一）三級甲等中醫(yī)�？漆t(yī)院應滿足以下條件：
1．總分≥900分；
2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；
3．第二部分得分≥255分；
4．核心指標全部符合要求。
（二）三級乙等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：
1．總分≥750分；
2．第二部分得分≥210分；
3．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥9；綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥6。
（三）有以下情形之一的，評審結論即定為不合格：
1．總分＜750分；
2．第二部分得分＜210分；
3．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜9或綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜6。
二、《三級中醫(yī)�？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院）通用評審標準（2012年版）》核心指標
《標準》及細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標，列為核心指標，具備否決作用。核心指標及要求如下：
（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標
核心指標一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。
核心指標二：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但比上年度增長超過了5個百分點。
核心指標三：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。
核心指標四：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少2個常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的4個病種中,符合要求的、完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥3個。
核心指標五：非藥物中醫(yī)技術治療人次數(shù)占門診總人次數(shù)的比例≥10%。針灸、推拿、按摩、康復醫(yī)院采用非藥物中醫(yī)技術治療人次數(shù)占醫(yī)院門診總人次數(shù)的比例≥70%。
核心指標六：中藥處方（飲片、中成藥、院內制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例應超過60%。中藥飲片和醫(yī)院制劑處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過40%（針灸、推拿、按摩、康復、眼科醫(yī)院中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥20%）；或比例不達標，但較上年度增長超過了5個百分點。
核心指標七：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少2個本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個重點�？�4個病種中，符合要求的、完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥3個。
核心指標八：重點�？圃\療方案在臨床中得到應用。所抽查的2個重點�？频�4份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥3份。
核心指標九：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。
核心指標十：科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)符合要求，所抽查的3個科室，每個科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)≥2項。
核心指標十一：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。評審該項指標得分≥17分。

（二）綜合服務功能部分核心指標
核心指標一：加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。
核心指標二：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
核心指標三：制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
核心指標四：藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。
核心指標五：醫(yī)院有優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。
核心指標六：在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。
核心指標七：由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。
核心指標八：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。