司法部

司法部關(guān)于印發(fā)《法律援助文書格式》的通知



各省、自治區(qū)、直轄市司法廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)司法局：

　　為貫徹落實(shí)《中華人民共和國法律援助法》和《辦理法律援助案件程序規(guī)定》，提高法律援助服務(wù)規(guī)范化水平，司法部對《法律援助文書格式》（司發(fā)通〔2013〕34號）進(jìn)行了修訂，現(xiàn)予印發(fā)施行，司發(fā)通〔2013〕34號文件同時(shí)廢止。

　　附件：

　　《法律援助文書格式》目錄與樣本

司法部

2023年11月10日


附件

《法律援助文書格式》目錄與樣本

1.法律援助咨詢登記表
2.法律援助申請表
3.授權(quán)委托書
4.經(jīng)濟(jì)困難狀況說明表
5.法律援助申請材料接收憑證
6.補(bǔ)充材料/說明通知書
7.法律援助協(xié)作函
8.法律援助審查表
9.給予法律援助決定書
10.不予法律援助決定書
11.指派通知書
12.委托代理/辯護(hù)協(xié)議
13.法律援助公函
14.法律援助案件承辦情況通報(bào)/報(bào)告記錄
15.法律援助機(jī)構(gòu)介紹信
16.更換法律援助人員申請表
17.更換法律援助人員通知書
18.終止法律援助決定書
19.終止法律援助公函
20.法律援助異議審查決定書
21.結(jié)案報(bào)告表
22.送達(dá)回證
23.法律幫助申請表
24.值班律師提供法律幫助通知書（適用于公安機(jī)關(guān)）
25.值班律師提供法律幫助通知書（適用于國家安全機(jī)關(guān)）
26.值班律師提供法律幫助通知書（適用于人民檢察院）
27.值班律師提供法律幫助通知書（適用于人民法院）
28.值班律師提供法律幫助情況登記表
29.值班律師法律幫助工作臺賬
30.庭審旁聽情況記錄表
31.征詢辦案機(jī)關(guān)意見函
32.受援人回訪記錄表
法律援助文書格式一
法律援助咨詢登記表
咨詢?nèi)掌冢? 編號：
咨詢?nèi)?br> 基本
情況 姓名 性別 民族
聯(lián)系電話 共同咨詢?nèi)藬?shù)
證件類型及號碼
身份類別
（可多選） □婦女 □未成年人□老年人□進(jìn)城務(wù)工人員
□殘疾人□農(nóng)民□軍人軍屬□退役軍人
□港澳臺人員 □外國籍人或無國籍人□其他：
咨詢方式 □服務(wù)窗口□電話 □網(wǎng)絡(luò)□信函 □其他：
咨詢
事項(xiàng)類型 □刑事
□民事（□勞動人事爭議□婚姻家庭□損害賠償□其他）
□行政
□其他：
咨詢內(nèi)容







答復(fù)情況








接待人員（簽名）：
年 月 日
說明：1.本文書用于法律援助機(jī)構(gòu)及其設(shè)置的法律援助工作站、聯(lián)絡(luò)點(diǎn)等登記法律咨詢情況，需存檔。
2.證件類型及號碼可以根據(jù)咨詢?nèi)罕娨庠高M(jìn)行填寫。
3.有關(guān)文書編號的編制方式由省級司法行政機(jī)關(guān)根據(jù)信息化建設(shè)需要和法律援助服務(wù)監(jiān)督管理要求統(tǒng)一制定。
法律援助文書格式二
法律援助申請表
申請日期：編號：
申請人
基本
情況 姓名 性別 民族
證件類型及號碼
戶籍所在地
住所地
（經(jīng)常居住地）
文書送達(dá)地址 □住所地（經(jīng)常居住地）
□其他：
工作單位
聯(lián)系電話 是否同意通過短信、郵箱等方式送達(dá)后續(xù)文書□是□否
電子郵箱

身份類別
（可多選） □婦女 □未成年人□老年人□進(jìn)城務(wù)工人員
□殘疾人□農(nóng)民□軍人軍屬□退役軍人
□港澳臺人員 □外國籍人或無國籍人□其他：
代理人
情況 姓名 與申請人關(guān)系 聯(lián)系電話
證件類型及號碼
案件
來源 □直接申請（□申請人自行申請 □代為申請）□轉(zhuǎn)交申請（□人民法院 □人民檢察院□公安機(jī)關(guān) □監(jiān)管場所 □值班律師 □其他：）
案情及申請理由概述






本人承諾以上所填內(nèi)容真實(shí)無誤，所提交的各類材料均合法真實(shí)，且同意法律援助機(jī)構(gòu)、政府有關(guān)部門依法對本人相關(guān)信息進(jìn)行核查。如果本人以欺騙或者其他不正當(dāng)手段獲得法律援助，愿意依法承擔(dān)相應(yīng)后果和法律責(zé)任，包括但不限于：（一）被終止法律援助；（二）支付已實(shí)施法律援助的費(fèi)用；（三）被處以三千元以下罰款。

申請人或者代理人（簽名）：
年 月 日
說明：申請人填表確有困難的，由法律援助機(jī)構(gòu)工作人員或者轉(zhuǎn)交申請的機(jī)關(guān)、單位工作人員代為填寫，申請人確認(rèn)無誤后簽名或者按指印。
法律援助文書格式三
授權(quán)委托書

本人（證件類型及號碼）委托（證件類型及號碼，聯(lián)系電話： ），系本人（與本人關(guān)系），辦理一案法律援助相關(guān)事宜。
委托事項(xiàng)和權(quán)限如下：




委托人（簽名）：
年 月 日




說明：1.本文書用于申請人、受援人委托法定代理人、近親屬代為申請法律援助等有關(guān)事宜，由代理人提交法律援助機(jī)構(gòu)或者司法行政機(jī)關(guān)一份，以表明身份。
2.代為申請法律援助，能夠向法律援助機(jī)構(gòu)提交材料，證明其有代理權(quán)的，無需提交授權(quán)委托書。
法律援助文書格式四
經(jīng)濟(jì)困難狀況說明表
申請人及共同生活的家庭成員月收入狀況 姓名 關(guān)系 職業(yè)及所在單位 工資性收入（元） 生產(chǎn)經(jīng)營性收入（元） 其他收入（元） 合計(jì)（元）
本人







總計(jì)（元） 家庭人均月收入（元）
資產(chǎn)
狀況 房產(chǎn)：□無 □有 套，平方米，位于
汽車（唯一經(jīng)營性運(yùn)輸工具除外)：□無 □有（品牌及型號）
現(xiàn)金、存款、有價(jià)證券等資產(chǎn)：元
其他需要說明的資產(chǎn)：
重大
支出
本人承諾以上所填內(nèi)容真實(shí)無誤，所提交的各類材料均合法真實(shí)，且同意法律援助機(jī)構(gòu)、政府有關(guān)部門依法對本人相關(guān)信息進(jìn)行核查。如果本人以欺騙或者其他不正當(dāng)手段獲得法律援助，愿意依法承擔(dān)相應(yīng)后果和法律責(zé)任，包括但不限于：（一）被終止法律援助；（二）支付已實(shí)施法律援助的費(fèi)用；（三）被處以三千元以下罰款。

申請人或者代理人（簽名）：
年 月 日

說明：1.本文書用于申請人向法律援助機(jī)構(gòu)說明自申請之日起前12個(gè)月內(nèi)的經(jīng)濟(jì)困難狀況，需提交一份。符合《中華人民共和國法律援助法》第三十二條規(guī)定情形的無需提交。
2.申請事項(xiàng)的對方當(dāng)事人系共同生活的家庭成員，無需填報(bào)對方當(dāng)事人的收入和資產(chǎn)狀況。
3.申請人填表確有困難的，由法律援助機(jī)構(gòu)工作人員或者轉(zhuǎn)交申請的機(jī)關(guān)、單位工作人員代為填寫，申請人確認(rèn)無誤后簽名或者按指印。
法律援助文書格式五
法律援助申請材料接收憑證

本機(jī)構(gòu)收到（申請人/代理人）提交的一案法律援助申請材料如下：
編號 材料名稱 頁數(shù)
1 □原件 □復(fù)印件
2 □原件 □復(fù)印件
3 □原件 □復(fù)印件
4 □原件 □復(fù)印件
5 □原件 □復(fù)印件
6 □原件 □復(fù)印件
7 □原件 □復(fù)印件
8 □原件 □復(fù)印件
9 □原件 □復(fù)印件
10 □原件 □復(fù)印件

申請人或者代理人（簽名）： 收件人（簽名）：
（公章）
年 月 日

說明：本文書用于法律援助機(jī)構(gòu)登記收到申請人或者代理人提交的申請材料，一式兩份，申請人一份，法律援助機(jī)構(gòu)存檔一份。
法律援助文書格式六
補(bǔ)充材料/說明通知書

：
本機(jī)構(gòu)于年月日收到 一案的法律援助申請。經(jīng)審查，你提交的法律援助申請材料不齊全。請自收到本通知書之日起日內(nèi)補(bǔ)充下列材料/說明有關(guān)情況。未按要求提交補(bǔ)充材料/作出說明的，視為撤回申請。
需要補(bǔ)充的材料：


需要說明的情況：



法律援助機(jī)構(gòu)地址：
聯(lián) 系 人：
聯(lián)系電話：

（公章）
年 月 日




說明：本文書用于法律援助機(jī)構(gòu)通知申請人補(bǔ)充相關(guān)材料或者對有關(guān)情況作出說明，一式兩份，申請人一份，法律援助機(jī)構(gòu)存檔一份。
法律援助文書格式七
法律援助協(xié)作函
編號：

：
本機(jī)構(gòu)受理的一案，因，根據(jù)《中華人民共和國法律援助法》《辦理法律援助案件程序規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，請協(xié)助做好下列事項(xiàng)，并于年月日前回復(fù)本機(jī)構(gòu)：



感謝對法律援助工作的支持！
聯(lián) 系 人：
聯(lián)系電話：




（公章）
年 月 日




說明：本文書用于法律援助機(jī)構(gòu)向有關(guān)部門、單位、村民委員會、居民委員會和個(gè)人核查申請人經(jīng)濟(jì)困難狀況等事項(xiàng)，也可以用于向異地法律援助機(jī)構(gòu)請求協(xié)助。
法律援助文書格式八
法律援助審查表
編號：
當(dāng)事人姓名 申請/通知日期
證件類型及號碼
類型 □刑事□民事□行政□其他：
當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)困難狀況 不受經(jīng)濟(jì)困難條件限制的情形
□英雄烈士近親屬為維護(hù)英雄烈士的人格權(quán)益
□因見義勇為行為主張相關(guān)民事權(quán)益
□再審改判無罪請求國家賠償
□遭受虐待、遺棄或者家庭暴力的受害人主張相關(guān)權(quán)益
□其他：
免予核查經(jīng)濟(jì)困難狀況的情形
□無固定生活來源的未成年人、老年人、殘疾人等特定群體
□社會救助對象
□司法救助對象
□優(yōu)撫對象
□申請支付勞動報(bào)酬或請求工傷事故人身損害賠償?shù)倪M(jìn)城務(wù)工人員
□其他：
是否符合法律援助經(jīng)濟(jì)困難標(biāo)準(zhǔn) □是 □否
申請
事項(xiàng) 是否符合法律援助事項(xiàng)范圍 □是 □否

□刑事代理案件(□被害人 □自訴人 □刑附民原告)
□刑事辯護(hù)案件
□依法請求國家賠償
□請求給予社會保險(xiǎn)待遇或者社會救助
□請求發(fā)給撫恤金
□請求給付贍養(yǎng)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi)
□請求確認(rèn)勞動關(guān)系或者支付勞動報(bào)酬
□請求認(rèn)定公民無民事行為能力或者限制民事行為能力
□請求工傷事故、交通事故、食品藥品安全事故、醫(yī)療事故人身損害賠償
□請求環(huán)境污染、生態(tài)破壞損害賠償
□其他：

通知
事項(xiàng) 刑事案件通知辯護(hù)情形
□未成年人
□視力、聽力、言語殘疾人
□不能完全辨認(rèn)自己行為的成年人
□可能被判處無期徒刑、死刑的人
□申請法律援助的死刑復(fù)核案件被告人
□缺席審判案件的被告人
□其他適用普通程序?qū)徖淼男淌掳讣�被告�?br> □其他：
□屬于強(qiáng)制醫(yī)療案件通知代理情形
所處
階段 □尚未進(jìn)入法律程序
□偵查□審查起訴□審判（□一審□二審 □再審）
□調(diào)解□仲裁
□死刑復(fù)核□其他：
辦理
意見
按下列第種情形辦理：
1.符合法律援助條件，給予法律援助。
2.不符合法律援助條件，不予法律援助。

法律援助機(jī)構(gòu)工作人員（簽名）：
年 月 日
簽批
意見





法律援助機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽名）：
年 月 日

法律援助文書格式九


給予法律援助決定書
編號：

：
你于年月日向本機(jī)構(gòu)提出的
一案法律援助申請，經(jīng)審查，符合法律援助條件，決定給予法律援助。





（公章）
年 月 日











說明：本文書一式兩份，法律援助機(jī)構(gòu)發(fā)送申請人一份，存檔一份。
法律援助文書格式十

不予法律援助決定書
編號：

：
你于年月日向本機(jī)構(gòu)提出的
一案法律援助申請，經(jīng)審查，不符合
的規(guī)定，決定不予法律援助。
如對本決定有異議，可以自收到本決定書之日起十五日內(nèi)向
提出。





（公章）
年 月 日






說明：本文書一式兩份，法律援助機(jī)構(gòu)發(fā)送申請人一份，存檔一份。

法律援助文書格式十一

指派通知書
編號：

：
本機(jī)構(gòu)決定對（受援人）一案提供法律援助，現(xiàn)指派你單位承辦該案。請自收到本通知書之日起日內(nèi)安排合適承辦人，并自收到指派通知書之日起日內(nèi)將承辦人姓名和聯(lián)系電話告知受援人或者其代理人及法律援助機(jī)構(gòu)，與受援人或者其代理人簽訂委托代理/辯護(hù)協(xié)議和授權(quán)委托書。

法律援助機(jī)構(gòu)地址：
聯(lián) 系 人：
聯(lián)系電話：


（公章）
年 月 日




說明：1.本文書用于法律援助機(jī)構(gòu)通知律師事務(wù)所、基層法律服務(wù)所等單位承辦法律援助案件，一式兩份，承辦單位一份，法律援助機(jī)構(gòu)存檔一份。
2.法律援助機(jī)構(gòu)指派法律援助志愿者或者安排本機(jī)構(gòu)工作人員辦案的，可以參照適用本文書。

法律援助文書格式十二
委托代理/辯護(hù)協(xié)議

甲方 受援人姓名：
證件類型及號碼：
住所/羈押地： 聯(lián)系電話：

代理人姓名： 與受援人關(guān)系：
證件類型及號碼： 聯(lián)系電話：

乙方 （承辦單位）：
地 址：聯(lián)系電話：

甲乙雙方就甲方一案達(dá)成如下委托代理/辯護(hù)協(xié)議：
一、乙方接受甲方的委托，安排（承辦人姓名）擔(dān)任本案階段的代理/辯護(hù)人，提供下列第種形式的法律援助服務(wù)：
（一）刑事辯護(hù)；（二）刑事代理；（三）民事訴訟代理；（四）行政訴訟代理；
（五）國家賠償案件的代理；（六）勞動爭議調(diào)解與仲裁代理；（七）其他非訴訟代理；（八）其他形式（注明）。
二、甲方委托乙方承辦人的權(quán)限包括


三、乙方承辦人應(yīng)當(dāng)遵守職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)紀(jì)律，在受委托的權(quán)限內(nèi)依法完成受托事項(xiàng)，維護(hù)甲方的合法權(quán)益。乙方承辦人代理甲方以和解或者調(diào)解方式解決糾紛的，應(yīng)當(dāng)征得甲方同意。對于可能符合司法救助條件的，乙方承辦人應(yīng)當(dāng)告知甲方申請司法救助的方式和途徑，并提供協(xié)助。
四、乙方及承辦人不得要求甲方支付任何形式的費(fèi)用，不得接受甲方的財(cái)物或者牟取其他利益。
五、甲方應(yīng)當(dāng)真實(shí)完整地?cái)⑹霭讣�事�?shí)，及時(shí)提供證據(jù)材料，協(xié)助、配合辦理法律援助事項(xiàng)，提出的要求應(yīng)當(dāng)明確、合法、合理，并對所提供證據(jù)材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)；與案件有關(guān)的事實(shí)或者經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知乙方承辦人。
六、甲方有權(quán)向乙方承辦人了解委托事項(xiàng)辦理進(jìn)展情況，進(jìn)行法律咨詢。乙方承辦人應(yīng)當(dāng)向甲方通報(bào)案件辦理情況，答復(fù)甲方詢問。
七、甲方有證據(jù)證明乙方承辦人不依法履行職責(zé)的，可以請求法律援助機(jī)構(gòu)更換承辦人。
法律援助機(jī)構(gòu)決定更換的，乙方應(yīng)當(dāng)另行安排承辦人，并與甲方變更本協(xié)議。乙方因客觀原因無法另行安排的，應(yīng)當(dāng)書面報(bào)告法律援助機(jī)構(gòu)。法律援助機(jī)構(gòu)另行指派承辦單位的，乙方應(yīng)當(dāng)與甲方解除本協(xié)議。
八、乙方承辦人知悉下列情形之一的，有權(quán)中止委托事項(xiàng)，并及時(shí)向法律援助機(jī)構(gòu)報(bào)告：
（一）甲方以欺騙或者其他不正當(dāng)手段獲得法律援助；
（二）甲方故意隱瞞與案件有關(guān)的重要事實(shí)或者提供虛假證據(jù)；
（三）甲方利用法律援助從事違法活動；
（四）甲方的經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化，不再符合法律援助條件；
（五）案件終止審理或者已經(jīng)被撤銷；
（六）甲方自行委托律師或者其他代理人；
（七）甲方有正當(dāng)理由要求終止法律援助；
（八）法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。
法律援助機(jī)構(gòu)決定終止法律援助的，甲乙雙方解除本協(xié)議。
九、甲乙雙方就下列事項(xiàng)進(jìn)行約定：



十、本協(xié)議自雙方簽署之日起生效，至終止。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各一份。

甲方（簽名）： 乙方（公章）：
年 月 日 年 月 日

說明：本文書用于律師事務(wù)所、基層法律服務(wù)所等承辦單位與受援人簽訂委托協(xié)議。法律援助機(jī)構(gòu)指派法律援助志愿者或者安排本機(jī)構(gòu)工作人員辦案的，可以參照本文書與受援人簽訂委托協(xié)議。

法律援助文書格式十三

法律援助公函
編號：

：
本機(jī)構(gòu)于年月日收到
一案的（法律援助申請/通知辯護(hù)公函/通知代理公函），現(xiàn)按下列第種情形處理：
1.當(dāng)事人符合法律援助條件，已指派（承辦單位）（律師/基層法律服務(wù)工作者/法律援助志愿者/本機(jī)構(gòu)工作人員/其他）擔(dān)任其代理人/辯護(hù)人,執(zhí)業(yè)證號/身份證號：，聯(lián)系電話：。
2.當(dāng)事人不符合法律援助條件，根據(jù)的規(guī)定，決定不予法律援助。
特此函告。
聯(lián)系電話：

（公章）
年 月 日
說明：本文書用于法律援助機(jī)構(gòu)回復(fù)人民法院、人民檢察院、公安機(jī)關(guān)、國家安全機(jī)關(guān)等辦案機(jī)關(guān)，以及看守所、強(qiáng)制隔離戒毒所、監(jiān)獄等監(jiān)管場所的轉(zhuǎn)交申請、通知辯護(hù)或者通知代理公函，也用于法律援助人員向有關(guān)單位表明身份，可根據(jù)需要開具多份。
法律援助文書格式十四
法律援助案件承辦情況通報(bào)/報(bào)告記錄
受援人：事項(xiàng)： 編號：
序號 時(shí)間 方式 主要內(nèi)容
1
2
3
4
5
6
7
8

承辦人員（簽名）：
年月日



說明：本文書用于承辦人記載向受援人通報(bào)和向法律援助機(jī)構(gòu)報(bào)告案件辦理進(jìn)展情況。
法律援助文書格式十五

法律援助機(jī)構(gòu)介紹信
編號：
：
茲介紹等人前往貴單位辦理
。
請予協(xié)助。
聯(lián) 系 人：
聯(lián)系電話：

（公章）
年 月 日








說明：本文書由法律援助機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要開具。
法律援助文書格式十六
更換法律援助人員申請表
編號：
申請人 事項(xiàng)
承辦單位 承辦人
申請更換的事實(shí)和理由

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